Şule ÖZEL - TÜRKİYE’DE BİR İLK: ADÖLESAN GEBEYE ÖZEL ÇOK DİSİPLİNLİ ANTENATAL TAKİP POLİKLİNİĞİ

TEBLİĞİ BURADAN İZLEYEBİLİRSİNİZ.

 

Türkiye’de bir ilk; Adölesan gebeye özel çok disiplinli antenatal takip polikliniği

First in Turkey; multidisciplinary antenatal follow up polyclinic particular for adolescent

 

Şule Özel1, Gönül Tozlu2, Nilüfer Ercan3, Yaprak Üstün1

1Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı, Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları Doğum

2SBÜ.Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı, Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Ebe

3Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı, Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Hemşire

Abstract

            Adolescent Pregnancies are pregnancies that occur in the teenage between the ages of 10 – 19  and are a serious obstacle for the social and economic development of the society. 11% of the pregnancies in the World are in adolescent group and the majority of these adolescent pregnancies are in middle or low-income countries. This rate is 5,4 % in our country.  Adolescent pregnant women need physical and psychological support during pregnancy and following period. It is vital for the adolescent pregnant to have an early onset of antenatal care and timely measures to be taken. Young people are less likely to receive early and appropriate antenatal care due to lack of knowledge, economic or social support.

            Adolescent pregnant who are not given proper care at the beginning of pregnancy constitute is a high risk group in terms of pregnancy complications. Adolescent  pregnant is in the probability of high risk group in terms of hypertension, prolonged labor, preterm delivery, sexually transmitted diseases, interventional delivery, maternal and perinatal mortality, congenital anomaly, anemia and insufficient weight gain, ıntrauterine fetal growth retardation, postpartum hemorrhage, endometritis, obstetric fistulas, postpartum hemorrhage and postpartum depression. For the prevention of these complications, Adolescents needs unique multidisciplinary prenatal care centers with trained  Health care providers Who are sensitive to the unique developmental needs of adolescents through all stages of pregnancy, intrapartum and postpartum period.

 

As of February 2019, multidisciplinary prenatal care center in which trained Obstetrician, Pediatrician, Midwife, Phychologist, Dietitian, Social Worker and Physiotherapist commenced service at Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Women Health, Health Application and Research Hospital. Our center has the capacity to provide all kinds of health care services that young people need, and it is easily accessible to the adolescent . Health care Professionals serve pregnant adolescents  by analyzing the traditional beliefs of the young people and providing educational, emotional and clinical support according to the cultural situation of them. A trusted adult or father of fetus can accompany adolescent. A daily average of 20 adolescent pregnant women are admitted to our polyclinic and every pregnant women is evaluated and managed by the team. Also, a person selected by adolescent can accompany the birth in parturition room.    Postnatally the adolescent is given discharge training under the supervision of the father of baby or an adult of her choice. Adolescents are less likely to start and continue breastfeeding. For this  reason, the lactation midwife assigned in our hospital gives them proactive breastfeeding education accompanied by the father of the baby.

In order to support breastfeeding and parenting capabilities after birth, health at home  services were initiated for adolescent mothers by the health at home midwife-nurse. The responsible midwife visits the adolescent mother and her baby in the place where she lives in the postpartum period and helps them to contact with the professionals of the field who can solve the problem.  Our main goal in these practise is to support adolescent mother during this challenging period and to ensure the growth of children by strengthening the mother who forms the basis of the family. Polyclinic that we established in a women’s health hospital under the Ministry of Health with the coordination of Ministry of Family Work and Social Services, Ministry of Youth, Ministry of Justice etc. will facilitate the burden of adolescant mother and her family.

 Key words: Adolescent pregnancy, antenatal care, postpartum care, health at home

 

ÖZET

Adölesan gebelikler 10-19 yaş aralığındaki kızlarda gerçekleşen gebeliklerdir ve toplumun sosyal ve ekonomik açıdan gelişimi için ciddi bir engeldir. Dünyada Gebeliklerin % 11’i 15-19 yaş aralığında ve bu gebeliklerin çoğunluğu orta ve düşük gelir seviyesine sahip ülkelerdedir. Ülkemizde bu oran % 5,4 tür. Adölesan gebe, gebelik ve sonraki süreçte fiziksel ve ruhsal açıdan desteğe ihtiyaç duyar. Adölesan gebe için antenatal bakımın erken başlaması ve çıkabilecek risklere yönelik tedbirlerin zamanında alınması hayati önem taşır. Gençlerin, bilgisizlik, ekonomik veya sosyal destek eksikliği gibi nedenlerle erken ve uygun antenatal bakım alma olasılıkları erişkinlerden daha düşüktür.

Gebeliğin başında uygun bakım verilmeyen adölesan gebeler, gebelik komplikasyonları açısından yüksek riskli grubu oluşturur. Adölesan gebe, gebelikte ve doğumda; Gebelik hipertansiyonu, uzamış doğum eylemi, erken doğum, cinsel yolla bulaşan hastalıklar,  müdahaleli doğum, maternal ve perinatal mortalite, konjenital anomali, anemi ve yetersiz kilo alımı,  fetusta gelişme geriliği; Postpartum dönemde, postpartum kanama, endometrit, obstetrik fistüller, postpartum depresyon açısından artmış risk taşımaktadır.

Gebelik sürecinde adölesanın ihtiyacı olan bakımı verecek, kolay ulaşılır, çalışanların adölesana yaklaşım konusunda eğitilmiş olduğu çok disiplinli adölesana özel gebe takip merkezlerine ihtiyaç vardır.

Şubat 2019 itibari ile SBÜ. Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı, Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesinde ‘Adölesan gebeye özel çok disiplinli antenatal takip polikliniği’ hizmete girmiştir. Polikliniğimizde 18 yaş ve altındaki gebelere özel oluşturulan protokole uygun gebelik takibi yapılmaktadır. Merkezimizde tahsis edilen poliklinikte, adölesan gebenin antenatal bakımını Kadın Doğum Uzmanı, Pediatrist, Ebe, Psikolog, Diyetisyen, Sosyal Hizmet Uzmanı ve Fizyoterapist’ten oluşan çok disiplinli bir ekip üstlenmektedir. Merkezimiz gencin kolay ulaşabileceği bir yerde, gebe gencin ihtiyaç duyduğu her türlü sağlık bakım hizmetini sunabilme kapasitesine sahip olup, gencin geleneksel inançlarını analiz ederek gencin kültürel durumuna uygun eğitsel, duygusal ve klinik destek sunmaktadır. Antenatal visitler partner (baba), ebeveyn yada güvenilir bir erişkin eşliğinde yapılmaktadır. Polikliniğimize günlük ortalama 20 adölesan gebe başvurusu alınmakta ve her gebe, ekip tarafından değerlendirilip yönetilmektedir.

Ayrıca hastanemizde adölesana özel poliklinik hizmeti ile eş zamanlı olarak adölesan gebenin doğumuna bebeğin babasının veya adölesanın seçtiği bir erişkinin eşlik etmesi sağlanmaktadır.

Doğum sonrası gence bebeğinin babası veya tercih ettiği bir erişkinin gözetiminde taburculuk eğitimi verilmektedir. Adölesanların emzirmeye başlama ve devam olasılıkları daha azdır. Bu nedenle hastanemizde görevlendirilmiş laktasyon ebesi adölesan gebeye tercihen bebeğin babasının eşliğinde pro-aktif emzirme eğitimi vermektedir.

Hastanemizde doğum yapmış Adölesan annelere taburculuk sonrası emzirmeyi, ana babalık kabiliyetlerini desteklemek amacı ile evde sağlık ebe-hemşiresi tarafından evde sağlık hizmeti başlatılmıştır.  Sorumlu ebe, adölesan anneyi ve bebeğini postpartum dönemde yaşadığı mekanda ziyaret ederek yaşam şartlarını, bebeğine uyguladığı annelik rolünü, fiziksel ve ruhsal sağlık durumunu, emzirme yeteneğini yerinde değerlendirip gördüğü aksaklıklara yerinde müdahale ederek, yetersiz kaldığı durumda gördüğü problemin çözümünü yapabilecek alanın profesyonelleri ile temasa geçebilmesine yardımcı olmaktadır.

Bu uygulamalarımızda temel hedefimiz sağlıklı annelik için yeterli yetiye sahip olmayan adölesan anneyi bu zorlu sürecinde her yönden destekleyip, ailenin temeli olan anneyi kuvvetlendirerek, çocukların bedenen ve ruhen sağlıklı bireylerin olduğu bir aile ortamında yetişebilmelerini temin etmektir. Sağlık bakanlığı bünyesinde bir kadın sağlığı hastanesinde kurduğumuz ‘Adölesana özel çok disiplinli gebe takip polikliniği’ ve beraberinde oluşturduğumuz politikalarımızın Aile Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı, Gençlik Bakanlığı, Adalet bakanlığı vb. diğer ilgili bakanlıklarla kurulan koordinasyonun, Adölesan annenin ve ailesinin yükünü ve uzun dönemde yaşanabilecek problemleri hafifleteceği kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Adölesan gebe, antenatal bakım, postpartum bakım, evde sağlık

 

 

 Adölesan gebelikler 10-19 yaş aralığındaki kızlarda gerçekleşen gebeliklerdir ve toplumun sosyal ve ekonomik açıdan gelişimi için ciddi bir engeldir. Dünyada Gebeliklerin % 11’i 15-19 yaş aralığında ve bu gebeliklerin çoğunluğu gelişmemiş ülkelerdedir (1). Ülkemizde canlı doğumlardaki adölesan doğum oranı % 5,4 tür. Bu oran, SBÜ Ankara Dr Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesinde genel hasta grubunda % 4, Suriyeli sığınmacılarda %10 dur (2,3,4). Fiziksel ve ruhsal yönden gebeliğe hazır olmayan adölesanın gebe kalması eğitiminde aksama ve neticesinde sosyal ve ekonomik fırsatlarının sınırlanmasının yanısıra, genci ciddi sağlık problemleri ile karşı karşıya bırakabilmektedir (5). Gencin evliliği ve neticesinde gebe kalışı kendi isteği ile olabildiği gibi sosyal baskı neticesindede gerçekleşebilmektedir. Erken evliliği etkileyen en önemli etken gencin içinde bulunduğu aile çevresinin geleneksel yapısıdır. Adölesanın eğitimsizliği, ilk cinsel beraberliğin 15 yaşın altında oluşu, annesinin adölesan gebelik hikayesi, cinsellik ve kontraseptifler hakkında bilgisizlik, okuldan terk,  özgüven eksikliği, alkol ve madde kullanımı adölesan gebeliğe zemin hazırlayan faktörlerdendir (6). Adölesan gebelik olgusuna yaklaşımda ilişkili olduğu çoklu problemleri analiz ederek bunlara çözüm yolları aramak ve bulmak toplumda ciddi katma değer oluşturacaktır. Bu nedenle sağlık politikasını oluşturan birimler adölesan gebeye yaklaşırken adölesanın sosyal çevresini bir bütün olarak ele almalıdır (7).

Gebe kalan adölesan riskli bir gebeliğin getirdiği fiziksel ve ruhsal problemleri ve bir başka çocuğun bakımından sorumluolduğundan eğitimine ara vermek zorunda kalmakta ve sonuç olarak gelecekteki sosyal ve ekonomik fırsatları sınırlanmaktadır. Son yıllarda dünyada adölesan gebelik oranları düşme trendinde olmasına rağmen birçok ülkede oranlar hala yüksektir. Sosyal medyanın,  görsel iletişim araçlarının uygunsuz  kullanımı, riskli davranışlar neticesinde gebelik deneyimi yaşayan gençlerin sayısında artışı beraberinde getirmiştir. Bu bağlamda doğru bilginin kaynağı olan okullarda gençlere üreme sağlığı konusunda zamanlı ve yeterli bilgilendirmenin yapılması oluşabilecek riskli davranışları ve sonuçlarını engelleyecektir (8).

Türk medeni kanununda 18 yaşını doldurmuş birey kimsenin izni olmadan, 17 yaşını dolduran kişi kendi ve yasal temsilcisinin rızası ile, 16 yaşını dolduran kişi özel koşullarda hâkimin izni ile evlenebilir.16 yaşını doldurmayan birey hiçbir koşulda evlenemez (9,10). Bu bağlamda ülkemizde resmi aile kurabilme yaşının adölesan dönemi içinde olması bu dönem gebelikleri meşru hale getirmekte ve yönetimine yönelik tedbirlerin alınmasını zorunlu hale getirmektedir.

18 yaşın altında evli olmayan bir çocuk kendisinin ve vasisinin onayı ile 10 haftanın altındaki gebeliğinin tahliyesini yaptırabilir (11). Hekim gebelik tahliye işlemini yapmadan adli vaka tutanağı düzenler, adli vaka bildirimi yapar ve tahliye işlemini yapar. Çocukların 10 haftanın üzerindeki gebeliklerinde gebelik tahliyesi yapılabilmesi için mahkeme devam etse dahi savcı talimatının sağlık kuruluna sunulması yeterlidir (12) .

Gencin gebe kalması bulunduğu sosyo-ekonomik maduriyetinin neticesinde oluşan ve sonrasında mevcut sosyo-ekonomik statüsünde daha fazla düşüşe neden olabilen bir olgudur. Bir çocuğun gebe kalması ile sonuçlanan süreç ele alındığında iyileştirilmesine ihtiyaç duyulan birden fazla mağdur ve eşlik eden uygulamalarla karşılaşırız. Ayrıca oluşan gebelik ile mağdurlar listesine yeni bir katılım söz konusu olmaktadır. Devletin gebe genci görmezden gelmesi, ihtiyaç duyulan yeterli fiziksel ve ruhsal rehberliği verecek sistemleri sunamaması, toplumda ileriye dönük ciddi ekonomik ve sosyal problemlerin doğmasına zemin hazırlayacaktır.

Birleşmiş Milletler Çocuk Hakları Sözleşmesinde ‘Taraf Devletler her çocuğun temel yaşama hakkına sahip olduğunu kabul ederler. Taraf Devletler çocuğun hayatta kalması ve gelişmesi için mümkün olan azami çabayı gösterirler.’, ‘Taraf Devletler, görüşlerini oluşturma yeteneğine sahip çocuğun kendini ilgilendiren her konuda görüşlerini serbestçe ifade etme hakkını bu görüşlere çocuğun yaşı ve olgunluk derecesine uygun olarak, gereken özen gösterilmek suretiyle tanırlar.’, ‘Taraf Devletler, çocuğun olabilecek en iyi sağlık düzeyine kavuşma, tıbbi bakım ve rehabilitasyon hizmetlerini veren kuruluşlardan yararlanma hakkını tanırlar’, ‘Taraf Devletler, hiçbir çocuğun bu tür tıbbi bakım hizmetlerinden yararlanma hakkından yoksun bırakılmamasını güvence altına almak için çaba gösterirler.’ düzenlemeleri yer almaktadır (13,14,15). Bu nedenle, Dünyada gelişmiş ülkelerde gebelik ve sonraki süreçte özellikli bakım ihtiyacı olan adölesan gebeler için çok disiplinli özellikli takip poliklinikleri önerilmektedir (16).

 Genç gebenin yönetiminde yakın çevresinin desteği ve katkısı bu süreçte yaşayacağı morbiditeyi azaltacaktır. Adölesan gebe, gebelik ve sonraki süreçte fiziksel ve ruhsal açıdan desteğe ihtiyaç duyar. Adölesan gebe için antenatal bakımın erken başlaması ve çıkabilecek risklere yönelik tedbirlerin zamanında alınması hayati önem taşır. Gençlerin bilgisizlik, ekonomik veya sosyal destek eksikliği gibi nedenlerle erken ve uygun antenatal bakım alma olasılıkları erişkinlerden daha düşüktür. Gebeliğin başında uygun bakım verilmeyen adölesan gebeler, gebelik komplikasyonları açısından yüksek riskli grubu oluşturur. Adölesan gebe, gebelikte ve doğumda; Gebelik hipertansiyonu, uzamış doğum eylemi, erken doğum, cinsel yolla bulaşan hastalıklar,  müdahaleli doğum, maternal ve perinatal mortalite, konjenital anomali, anemi ve yetersiz kilo alımı,  fetusta gelişme geriliği; Postpartum dönemde, postpartum kanama, endometrit, obstetrik fistüller, postpartum depresyon açısından artmış risk taşımaktadır (17,18,19,20). Gebelik sürecinde adölesanın ihtiyacı olan bakımı verecek kolay ulaşılır, çalışanların adölesana yaklaşım konusunda eğitilmiş olduğu, adölesanın gebe takip sürecinde ihtiyacı olan her türlü bakımı veren; kadın doğum uzmanı, ebe, pediatrist, sosyal hizmet uzmanı, psikolog, fizyoterapist, diyetisyenden oluşan çok disiplinli, adölesana özel gebe takip merkezlerine ihtiyaç vardır.

Şubat 2019 itibari ile SBÜ. Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı, Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesinde ‘Adölesan gebeye özel çok disiplinli antenatal takip polikliniği’ hizmete girmiştir. Polikliniğimizde 18 yaş ve altındaki gebelere özel oluşturulan protokole uygun gebelik takibi yapılmaktadır. Merkezimizde tahsis edilen poliklinikte, adölesan gebenin antenatal bakımını Kadın Doğum Uzmanı, Pediatrist, Ebe, Psikolog, Diyetisyen, Sosyal Hizmet Uzmanı ve Fizyoterapist’ten oluşan çok disiplinli bir ekip üstlenmektedir. Merkezimiz gencin kolay ulaşabileceği bir yerde, gebe gencin ihtiyaç duyduğu her türlü sağlık bakım hizmetini sunabilme kapasitesine sahip olup, gencin geleneksel inançlarını analiz ederek, kültürel durumuna uygun eğitsel, duygusal ve klinik destek sunmaktadır. Antenatal visitler partner (baba), ebeveyn yada güvenilir bir erişkin eşliğinde yapılmaktadır. Polikliniğimize günlük ortalama 20 adölesan gebe başvurusu alınmakta ve her gebe, ekip tarafından değerlendirilip yönetilmektedir.

Ayrıca hastanemizde adölesana özel poliklinik hizmeti ile eş zamanlı olarak adölesan gebenin doğumuna bebeğin babasının veya adölesanın seçtiği bir erişkinin eşlik etmesi sağlanmaktadır.

Doğum sonrası gence bebeğinin babası veya tercih ettiği bir erişkinin gözetiminde taburculuk eğitimi verilmektedir. Adölesanların emzirmeye başlama ve devam olasılıkları daha azdır. Bu nedenle hastanemizde görevlendirilmiş laktasyon ebesi adölesan gebeye tercihen bebeğin babasının eşliğinde pro-aktif emzirme eğitimi vermektedir.

Hastanemizde doğum yapmış adölesan annelere taburculuk sonrası emzirmeyi, ana babalık kabiliyetlerini desteklemek amacı ile evde sağlık ebe-hemşiresi tarafından evde bakım hizmeti başlatılmıştır.  Sorumlu ebe, adölesan anneyi ve bebeğini postpartum dönemde yaşadığı mekanda ziyaret ederek yaşam şartlarını, bebeğine uyguladığı annelik rolünü, fiziksel ve ruhsal sağlık durumunu, emzirme yeteneğini yerinde değerlendirip gördüğü aksaklıklara yerinde müdahale ederek, yetersiz kaldığı durumda gördüğü problemin çözümünü yapabilecek alanın profesyonelleri ile temasa geçebilmesine yardımcı olmaktadır. Bu uygulamalarımızda temel hedefimiz sağlıklı annelik için yeterli yetiye sahip olmayan adölesan anneyi bu zorlu sürecinde her yönden destekleyip, ailenin temeli olan anneyi kuvvetlendirerek, çocukların bedenen ve ruhen sağlıklı bireylerin olduğu bir aile ortamında yetişebilmelerini temin etmektir. Sağlık bakanlığı bünyesinde bir kadın sağlığı hastanesinde kurduğumuz ‘Adölesana Özel Çok Disiplinli Gebe Takip Polikliniği’ ve beraberinde oluşturduğumuz politikalarımızın Aile Bakanlığı, Gençlik Bakanlığı, Adalet bakanlığı vb. diğer ilgili bakanlıklarla kurulan koordinasyon neticesinde, Adölesan Anne’nin ve Ailesi’nin yükünü ve uzun dönemde yaşanabilecek sosyal, fiziksel ve ekonomik problemleri hafifleteceği kanaatindeyiz.

 

 

 

Referanslar;

  1. World Health Organization (WHO). WHO Guidelines on Preventing Early Pregnancy and Poor Reproductive Outcome Among Adolescents in Developing Countries. Geneva: WHO; 2011.
  2. Türkiye İstatistik Kurumu- TUİK/ http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id
  3. Özel Ş (2018). Üçüncü basamak bir kadın sağlığı merkezinde doğum yapan adölesan annelerin değerlendirilmesi. 17.Ulusal Aile Hekimliği Kongresi, 58-58
  4. Özel Ş, Yaman S, Kansu Çelık H, Hançerlıoğlu N, Balcı N, Üstün Y. Obstetric outcomes among Syrian refugees: A Comparative study at a Tertiary Care Maternity Hospital in Turkey. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics 2018; 40:673-679.
  5. Kansu Çelık H, Özel Ş, Üstün Y. Adolesanlarda cinsel sağlık ve üreme sağlığı. Jinekoloji-Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2018;15:184-188.
  6. Özel Ş. Ergenlerde cinsel saglık, Bölüm adı: Adölesan gebelikler (2019). Akademisyen Kitabevi, Editör:Orhan Derman, Nuray Kanbur, Zehra Aycan, Sinem Akgül, Zeynep Tüzün, Basım sayısı:1
  7. Özel Ş. Adölesan üreme sağlığı kitabı, Bölüm adı: Adölesan üreme sağlığı Türkiye yasal uygulamaları (2019). Modern Tıp Kitapevi, Editör:Orhan Derman, Yaprak Üstün, Basım sayısı:2
  8. Özel Ş, Oskovı A, Korkut S, Memur T, Üstün Y. Gençlik merkezine basvuran adölesanların menars duygu, mensturasyon algı-bilgi ve özbakım pratikleri. Ankara Medical Journal 2018;18:675-682.
  9. Türk Medeni Kanunu Madde:124
  10. Türk Medeni Kanunu Madde:126
  11. Nüfus planlaması hakkında kanun numarası: 2827 kabul tarihi:24/5/1983. Yayımlandığı R. Gazete: Tarih : 27/5/1983 Sayı : 18059.
  12. Özel Ş, Üstün Yaprak, Avsar F. Türkiye’de gebelik terminasyonunun yasal durumu. Jinekoloji-Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi ;2017;14:34-38.
  13. Birleşmiş Milletler Çocuk Hakları Sözleşmesi Madde:6
  14. Birleşmiş Milletler Çocuk Hakları sözleşmesi Madde:12
  15. Birleşmiş Milletler Çocuk Hakları sözleşmesi Madde:24
  16. Fleming N, O’Driscoll T, Becker G, Spitzer RF; CANPAGO COMMITTEE. Adolescent Pregnancy Guidelines. J Obstet Gynaecol Can 2015;37:740-756
  17. Nove A, Matthews Z, Neal S, et al. Maternal mortality in adolescents compared with women of other ages: Evidence from 144 countries. The Lancet Glob Health. 2012;2: e155-e164
  18. Quinlivan JA, Evans SF. Teenage antenatal clinics may reduce the rate of preterm birth: a prospective study. BJOG 2004;111:57–8.
  19. Malabarey OT, Balayla J, Klam SL, Shrim A, Abenhaim HA. Pregnancies in young adolescent mothers: a population-based study on 37 million births. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012;25:98–102.
  20. Fleming NA, Tu X, Black AY. Improved obstetrical outcomes for adolescents in a community-based out reach program: a matched cohort study. J Obstet Gynaecol Can 2012;34:1134–40.

 


Paylaş
İşlem Sonucu